县直有关单位，策武镇人民政府：

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经研究，县政府同意《长汀县坤鑫制砂有限公司“8·9”机械伤害一般生产安全事故调查报告》及调查组对事故的原因分析、事故的责任认定、事故的防范建议，现批转给你们，请依法依规进行处理，并将处理情况及时报县政府安委办。各有关单位要从这起事故中吸取教训，采取有力措施，切实防范生产安全事故的发生。

　　长汀县人民政府

　　2020年11月30日

长汀县坤鑫制砂有限公司“8·9”机械

伤害一般生产安全事故调查报告

　　2020年8月9日下午2点20分左右，长汀县坤鑫制砂有限公司发生一起机械伤害致1人死亡的事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经长汀县人民政府授权，成立了由长汀县应急管理局牵头，县监察委、公安局、总工会、住建局及策武镇人民政府等部门单位的相关人员和有关机电安全专家组成的“8月9日策武镇坤鑫制砂有限公司发生1人死亡生产安全事故调查组”，依法开展事故调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料及技术鉴定分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了防范类似事故的建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　长汀县坤鑫制砂有限公司（以下简称坤鑫公司）坐落于长汀县策武镇黄馆村寨尾坑，主要从事加工、销售砂石（即机制砂项目）。该公司成立于2018年10月19日，注册资本捌佰万圆整，统一社会信用代码91350821MA32620614，属有限责任公司，法定代表人刘启标，公司股东有刘启标、袁冬秀、王长秀、胡基华、李增香妹5人，该公司于2019年10月正式投产，其生产工序为：进料→一破→二破→筛分→洗砂→装运。

　　坤鑫公司投产以来，机制砂生产管理实际由钟观火负责,蔡

　　贵峰、刘星禄一同参与，其中钟观火是安全生产主要负责人，蔡贵峰负责现场生产管理，刘星禄负责设备易损配件的采购并兼安全生产管理员一职。

　　二、事故发生经过及救援、善后情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年8月9日下午2点左右，坤鑫公司清扫工李木养、刘福廉在作业场所分头开展清扫工作（刘福廉在机台操控室附近一带清扫，李木养在洗砂工段清扫）。2点10分左右，李木养开始对脱水筛下方的一台长约5米的输送机进行清扫，事发当时李木养右手拿着水管抵近冲洗输送机（已启动）的托辊及滚筒边缘的泥沙，不慎右手连着水管一同卷进正在运转的滚筒，滚筒转速快、力道强，猝不及防，李木养整只手臂被吞卷进去，身体也迅速被拖曳到钢质输送架上，前胸挤压在输送架直角边缘上，同时在拖曳过程中李木养左颈脖也不慎挂在身旁一块钢板尖角上，李木养整个人动弹不得，无法发声救助（当时正在30米外用铁锹专注清理泥沙的刘福廉并未发现上述情形），李木养很快昏迷过去，事故就此发生。

　　（二）事故救援情况

　　事发当天下午2点20分许，稍作休息的刘福廉发现李木养整个人伏在输送架上，一动不动的，便立刻呼救，冲上机台操控室把机器关停，正在操控室斜下方维修喂料机的汪育相、张高春和赵世昌三人听到呼救声后一起赶到事故点展开救援。

　　2点29分张高春向蔡贵峰电话报告车间已发生事故，蔡贵峰从办公室立马赶到事故现场并拨打120急救电话，同时电话通知刘星禄马上到现场一同参与施救。

　　2点40多分，120救护车赶来现场，经120急救中心人员检查确认李木养已没有生命体征，事后汀州中医院出具《死亡医学证明书》推断李木养因胸廓遭受挤压而身亡。

　　随后赶到现场的钟观火向策武镇派出所打了报警电话，并给策武镇政府挂钩黄馆村的工作队长电话报告了事故情况，另外向公司各股东一一作了事故通报，之后联系了李木养家属。

　　（三）事故善后处置情况

　　接到事故报告后，策武镇政府马上派出处置、协调工作组，赶往事故现场了解事故发生经过，并召集企业负责人一起做好家属安抚工作，稳定家属情绪，妥善处理相关善后工作。8月10日坤鑫公司与李木养家属就理赔事项进行协商，最终达成一致意见：由企业方一次性向死者家属赔偿死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计人民币六十八万元整，双方就此签署了赔偿协议书。善后事宜得到妥善解决，未引发不良后果，没有产生影响社会稳定的因素。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　事故造成一人死亡。

　　死者：李木养，男，63岁，汉族，长汀县河田镇人，身份证号码352622XXXXXXXX0451。

　　（二）直接经济损失

　　事故造成直接经济损失68万元。

　　四、事故发生的原因

　　（一）直接原因

　　（1） 坤鑫公司未按《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）要求对输送机危险部位设置、安装相应的安全防护装置。

　　（2）李木养未经过安全培训，不知晓作业场所危险因素和相关防范技能，安全意识淡薄，在输送机运转状态下对没有防护装置的部位进行近距离清扫作业，右手不慎被滚筒吞卷。

　　（二）间接原因

　　（1）坤鑫公司机制砂生产系统建设项目未进行安全预评价、安全设施未经设计审查及竣工验收等“三同时”程序；未对从业人员进行安全生产教育和培训。

　　（2）安全生产主要负责人钟观火未经安全培训并考核合格，不具备机制砂安全生产知识和管理能力；安全生产意识淡薄，未履行安全生产主要负责人职责，安全管理不到位。

　　（3）负责现场生产管理的蔡贵峰、刘星禄均未经安全培训并考核合格，不具备机制砂安全生产知识和管理能力；未切实抓好日常安全管理工作，未及时处置生产车间违规违章行为。

　　（4）策武镇有关工作人员对辖区内企业开展大排查大整治工作疏于形式、浮于表面，在日常巡查中未发现坤鑫公司长期存在从业人员安全教育培训不到位、未制定安全操作规程等安全生产违法违规行为。

　　（5）机制砂行业作为新兴业态，行业主管部门未具体明确，

　　导致机制砂行业处于安全生产失管状态。

　　五、事故性质

　　经调查认定，长汀县坤鑫制砂有限公司“8·9”机械伤害致1人死亡的事故是一起一般生产安全责任事故。

　　六、对事故有关责任单位及责任人员的责任认定及处理建议

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　长汀县坤鑫制砂有限公司，未依法落实安全生产主体责任，在组织实施长汀县坤鑫机制砂建设项目过程中，未委托有相应资质的设计单位和施工单位对建设项目安全设施进行设计、施工，在正式投产前未对自身安全生产条件和安全设施进行竣工验收或开展综合分析，生产场所不具备安全生产条件；未对从业人员进行安全生产教育和培训，默认或允许未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；在安装、使用、维护保养输送机过程中，未按照《带式输送机安全规范》（GB14784-2013）要求对输送机危险部位设置、安装相应的安全防护装置，也未在输送机醒目位置设置安全警示标识；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条、第三十二条、第三十三条、第三十八条和《福建省安全生产条例》第十条、第十四条、第十八条规定，对事故的发生负有主要责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对该公司实施行政处罚。

　　（二）对事故责任人员的责任认定及处理建议

　　（1）李木养，男，63岁，汉族，长汀县河田镇人，安全意识淡薄，在输送机运转状态下对没有防护装置的部位进行近距离清扫作业（不符合《带式输送机  安全规范》（GB14784-2013）中4.3.i) 的规定），右手不慎被滚筒吞卷，导致事故的发生，对事故的发生负有一定责任，鉴于其本人在事故中身亡，建议不予追究责任。

　　（2）钟观火，男，49岁，汉族，长汀县策武镇人，作为生产经营单位主要负责人，安全生产意识淡薄，未切实履行主要负责人职责：未按照职责牵头组织制定各生产岗位安全操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未对从业人员进行安全教育培训、未向从业人员告知作业场所存在的危险因素和防范措施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。未经安全培训并考核合格，不具备机制砂安全生产知识和管理能力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）、（五）项及第二十四条规定，对事故的发生负有直接管理责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对其实施行政处罚。

　　（3）蔡贵峰，男，47岁，汉族，长汀县汀州镇人，作为现场生产管理负责人和实际的安全生产管理人员，安全生产意识淡薄，未按照“管生产必须管安全”的原则切实履行安全生产管理职责：未组织或参与拟订本单位各生产岗位安全操作规程；未记录从业人员安全生产教育和培训情况，安全生产教育和培训工作开展不实；未对生产设备开展安全风险辨识并进行事故隐患排查；未及时制止和纠正从业人员违规违章行为，导致生产车间违规违章作业现象普遍存在。未经安全培训并考核合格，不具备机制砂安全生产知识和管理能力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）、（二）、（五）、（六）项及第二十四条之规定，对事故的发生负有管理责任，建议由长汀县坤鑫制砂有限公司对其按照相关管理规定进行处理。

　　（4）刘星禄，男，30岁，汉族，长汀县大同镇人，作为兼职安全管理员，却未按照规定履行安全管理员职责：未组织或参与拟订本单位各生产岗位安全操作规程；未对本单位安全生产状况开展隐患排查并提出改进安全生产管理的建议；未对从业人员违规违章行为进行制止和纠正。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）、（五）、（六）项规定，对事故的发生负有一定的管理责任，建议由长汀县坤鑫制砂有限公司对其按照相关管理规定进行处理。

　　（三）建议进行责任追究的人员

　　赖进礼，中共党员，策武镇黄馆村包村工作队队长，属地安全监管工作疏于形式、浮于表面，对坤鑫公司存在从业人员安全教育培训不到位、未制定安全操作规程等违法违规行为失察，对事故的发生负有一定监管责任，建议移送县纪委监委处理。

　　七、事故防范和措施建议

　　为切实吸取事故教训，有效防范和遏制类似事故发生，特提出如下防范措施及建议：

　　（一）长汀县坤鑫制砂有限公司，应扎实落实企业安全生产主体责任，确保本公司生产经营场所符合《安全生产法》和其他有关法律法规及国家标准、行业标准规定的安全生产条件，制定完善本公司安全生产规章制度和操作规程，落实员工三级安全教育和培训制度，设置完善安全生产警示标志，规范用工合同，落实工伤保险，加强安全隐患排查治理。

　　（二）策武镇党委政府，一要牢固树立安全发展理念，依法加大对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查力度；二要加强安全生产监管干部的业务培训，提高安全生产监管水平；三要加强警示教育，将事故情况在全镇范围内进行通报，真正做到“一企出事故、全镇受教育”。

　　（三）行业主管部门，要深刻吸取我县今年“1·10”较大坍塌事故及此次“8·9”机械伤害事故教训，加大对机制砂行业安全生产工作的指导及监管力度，切实改善我县机制砂行业安全生产状况。

　　附件：8月9日策武镇坤鑫制砂有限公司发生1人死亡生产安全事故调查组成员名单及签字

　8月9日策武镇坤鑫制砂有限公司发生1人

　　死亡生产安全事故调查组

　　2020年11月18日