季节交替，随着气温的逐渐降低，也进入到高血压、糖尿病、支气管炎等慢性病的高发时期。长汀县地处山区昼夜温差大，且中老年人口多，每年初冬时节都要接诊大量慢性病患者。如今，这份“冬季就医焦虑”正被一套闭环式健康管理体系悄然化解。

　　

　　日前，记者走进长汀县大同卫生院慢病一体化门诊看到，健康管理中心里，前来签约家庭医生的群众络绎不绝，咨询台、签约窗口前都围满了人，工作人员忙着讲解服务内容、核对信息，现场一派热闹又有序的景象。

　　

　　过去，基层医疗卫生服务常常面临“医防分割”的困境，慢性病患者既要定期去医院复诊开药，又缺乏持续性的健康指导。为此，长汀县以家庭医生签约服务为突破口，组建一支2名县级专家、1名家庭医生、1名村（居）公共卫生人员和多名慢病患者网格员的“2+1+1+N”型团队。他们不仅负责看病开药，更是居民全面的健康管理者，提供从健康教育、生活方式干预到病情监测、康复指导的全流程服务。

　　

　　

　　【长汀县大同卫生院副院长 王华木：据初步统计，今年以来我镇高血压患者规范管理率提高至90%左右，糖尿病患者规范管理率提高至90%左右。高血压、糖尿病“两慢病”并发症发生率均有明显下降。】

　　

　　重症患者数量的“减法”，背后是慢性病管理的“加法”。长汀以国家基层卫生健康综合试验区建设为契机，出台《长汀县慢性病医防融合实施方案》《长汀县慢性病综合防控服务体系建设方案》等一系列慢性病预防管理办法，形成了“防、筛、管、治、康”医防融合的管理体系。同时，通过统筹医保和医共体结余资金发放慢病医防融合奖励绩效，让医务人员投身医防融合的积极性被充分激活。

　　

　　

　　如今，长汀县已组建265支医防融合家庭医生团队，并配备健康数据管理电脑，实时对签约患者进行健康管理的同时，提供在线医生签约、健康管理、慢病随访，上门问诊检查、开药换药、医保结算等“线上线下”一体化服务。

　　

　　【中心坝团队家庭医生 刘朝烜：我们团队签约了4000多人，其中高血压、糖尿病患者400多人，我们不确定地对这些慢性病患者进行家庭入户，入户期间我对他们的血压、血糖，饮食、运动等进行相应指导，经过我们的指导，他们的血压血糖水平得到进一步的控制。】

　　

　　【居民 杨莲娇：我们只要签约家庭医生，他们就会定期上门检查，带着电脑上门开药。我们只要遵照医生的嘱咐按时吃药，做做检查，就可以得到积分去兑换一些检查项目或常用生活用品，既可以保护自己的身体，又可以得到奖品，大家都很开心。】

　　

　　

　　签约家庭医生服务，就可以开启积分奖励机制，将按时吃药、定期检查、健康饮食等日常易完成的小事纳入到机制当中，不仅调动了居民主动参与健康管理的积极性，培养健康的生活习惯，让慢性病防控从“被动要求”转变为“主动参与”，截至目前，这一机制搭配家庭医生团队的优质服务，让重点人群签约率达到了98.7%。“两慢病”患者并发症发病率由2022年的22.9%下降至2024年的14.8%；县级医院下转基层康复患者1万余人次。

　　

　　从门诊排队就医到家庭医生上门服务，从被动应对慢性病到主动预防管理，长汀县自开展国家基层卫生健康综合试验区建设以来，以“防筛管治康”全链条发力，用机制创新破解山区慢病防控难题，让 “小病不出村、慢病有人管”成为现实。未来，长汀将持续深化综合试验区建设，不断织密健康防护网，让医防融合为群众带来更坚实的健康保障。

　　（邱启发 郑玲珑 通讯员：朱进荣）