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长汀县人民政府关于 批转长汀县汀州郡三期建设项目“10·26”一般起重伤害事故调查报告的通知
   【发表日期:2021-12-03】  【字体: 】 点击量:
索引号: LY05100-1200-2021-00253 发布机构: 长汀县人民政府
生成日期: 备注/文号: 汀政综〔2021〕156号

大同镇人民政府,县直有关单位:

  经研究,同意《长汀县汀州郡三期建设项目“10·26”一般起重伤害事故调查报告》(汀应急〔2021〕30号),现批转给你们,请对事故责任单位和责任人依法依纪依规进行处理,并将处理情况及时报县政府安委办。

  各有关单位要从这次事故中吸取教训,采取有力措施,坚决防范遏制各类生产安全事故,并将事故防范整改情况于2021年12月31日之前,书面报送至县政府安委办。

  长汀县人民政府

  2021年12月1日

  

 

长汀县汀州郡三期建设项目“10·26”一般起重伤害事故调查报告

  2021年10月26日中午1点40分左右,汀州郡三期在建项目工地发生一起施工升降机挤压致1人死亡的事故。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,经长汀县人民政府批准成立了由县应急局牵头,县公安局、总工会、住建局和大同镇政府人员组成的事故调查组。

  事故调查组客观、公正、依法开展了事故调查,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人和责任单位的处理建议,同时针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)工程概况

  龙岩市客家福源置业有限公司汀州郡三期(以下简称汀州郡三期)建设地点:长汀县大同镇南里村,建设规模:127736.24平方米, 2020年8月取得了长汀县住建局颁发的《建筑工程施工许可证》。工程内容:16栋住宅楼、1栋幼儿园用楼、地下车库的土建、安装工程。该工地目前有9栋楼分别安装使用了9部双吊笼施工升降机。

  (二)事故相关单位概况

  1.建设单位:龙岩市客家福源置业有限公司(以下简称客家福源公司),法定代表人:李建流,住所:福建省龙岩市长汀县大同镇南里村荷树坝7号二楼,成立于2019年7月2日,统一社会信用代码:91350821MA330E5EXA,经营范围:房地产开发经营、房地产销售、物业管理、对房地产业的投资、投资咨询服务。汀州郡三期工程建设单位项目负责人为陈长根。

  2.施工总承包单位:福建省晋南建设集团有限公司(以下简称晋南建设公司),法定代表人:林晓云,住所:晋江市安海镇南环路352号晋欣大厦15楼,成立于2000年8月16日,统一社会信用代码:913505007173872737,经营范围:承接工业与民用建筑工程、市政道路工程、路桥工程、园林古建筑工程、城市园林绿化工程、装璜装修工程、钢结构工程、建筑装饰设计业务等。具有《建筑业企业资质证书》(建筑工程施工总承包壹级资质)和《安全生产许可证》。

  3.劳务分包单位:福建省晋南建筑劳务有限公司(以下简称晋南劳务公司),法定代表人:陈晔,住所:福建省泉州市晋江市安海镇恒安路远欣大厦7楼,成立于2015年11月26日,统一社会信用代码:91350503MA344N4KXK,经营范围:建筑劳务分包、人才服务、家政服务、物业管理。具有《建筑业企业资质证书》(施工劳务不分等级资质)和《安全生产许可证》。

  4.监理单位:福建隆峰建设管理有限公司(以下简称隆峰公司),法定代表人:林辉,住所:福建省福州市长乐区松下镇松下村码头169号,成立于2006年2月20日,统一社会信用代码:913501117845215081,经营范围:工程项目管理;建筑工程、公路工程、铁路工程、港口与航道工程、水利水电工程……专业承包;工程施工劳务;工程技术咨询;工程监理;工程造价咨询;工程招标代理;工程质量检测;工程勘察设计。具有房屋建筑工程和市政公用工程监理甲级资质证书。

  5.起重机械出租、安装单位:厦门三联达建设机械有限公司(以下简称厦门三联达公司),法定代表人:何明果,住所:厦门市湖里区后坑前社185号之三千秋业商务中心505,成立于2006年5月28日,统一社会信用代码:913502007841970663。具有《建筑业企业资质证书》(起重设备安装工程专业承包贰级资质)和《安全生产许可证》。

  (三)事故升降机情况

  汀州郡三期工地2号楼安装的一部双吊笼升降机,制造商:湖南大汉至诚建设机械有限公司,型号:SC200/200,吊笼内设置有安全操作规程。

  该升降机于2021年9月1日首次安装高度40.5米(1-11层高,最终需要安装高度58.5米,到17层),9月18日经贵州鼎盛鑫检测有限公司检测合格,9月19日验收合格投入使用,并已向长汀县住建局办理了建筑起重机械使用登记备案。

  该升降机于2021年10月24日加节升高到49.5米(12-15层高),10月26日在12楼发生本起事故,当时该升降机加节升高部分及12层以上楼层平台还未检测、验收。

  二、事故发生经过和救援及善后情况

  (一)事故发生经过和救援情况

  2021年10月26日中午12点30分左右,汀州郡三期在建工程工地上,模板工廖昌麟(死者)、黄坤荣到2号楼上班,此时升降机专职司机还未上班(升降机司机是每天下午2点上班),该升降机两个吊笼都停在1楼,总电源开关、地面围栏门、吊笼门、人脸识别装置、吊笼驾驶室电锁都未上锁,两人直接进入左边(站在地面面向升降机,下同)这个吊笼,廖昌麟到驾驶室按了电铃后驾驶吊笼上到12楼,进行进料平台(楼层平台。临边作业)模板安装施工。1点钟左右,外架工吴上文、周宝昌到2号楼上班,此时该升降机左右两个吊笼分别停在12楼和15楼,他们按响了铃,12楼的廖昌麟听到铃响后驾驶停左吊笼到1楼接了吴上文、周宝昌到12楼,吴上文、周宝昌从12楼走楼梯上13楼进行外架施工。

  1点30多分,吴上文朝12楼的模板工喊要求他们驾驶吊笼载自己和周宝昌到1楼拿钢管。廖昌麟说自己没空送他们到1楼,但驾驶左吊笼把吴上文、周宝昌送上了15楼,让他们两人去使用停在15楼的右吊笼。廖昌麟又驾驶左吊笼返回12楼继续安装进料平台模板。吴上文从15楼驾驶右吊笼载着周宝昌往下运行,运行到12楼时吊笼挤压到了正在12楼临边安装模板的廖昌麟,吴上文发现后立即松开了吊笼操控杠,吊笼立即停止运行,吴上文、周宝昌把吊笼门往上拉想出去,但由于太紧张没能拉起吊笼门,他们又使用吊笼内的梯子从吊笼顶上爬出来进到12楼。他们出来后看到廖昌麟身体趴在平台模板上,头胸部压在吊笼底下已无反应。他们想抬起吊笼解救廖昌麟,但抬不动吊笼。

  周宝昌随即打电话给班组长李念报告事故。同时现场工人打了“120”。“120”医生到现场检查后宣告廖昌麟已死亡就离开了。管理人员黄源明拨打了“110”、“119”报警电话。同时晋南建设公司项目部人员到了事故现场。大同派出所民警对事故现场有关人员进行了调查询问,排除他杀。长汀县应急局接到“110”指挥中心事故通报后立即派人到事故现场了解情况和指导应急救援工作。大同镇政府和县住建局人员也到现场开展应急处置工作。县消防救援大队人员经过拆除模板等措施,于当天下午三点左右把廖昌麟抬出来了,县公安局法医对死者身体进行了检查,死亡原因为头胸部挤压伤。

  (二)事故善后情况

  晋南建设公司积极开展了事故善后工作,目前,晋南建设公司与死者家属已达成和解协议,赔偿死者家属共计155万元人民币。家属情绪稳定,已将死者安葬。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)人员伤亡情况

  本起事故造成一人死亡。

  死者:廖昌麟,男,49岁,长汀县南山镇谢屋村XXXX。

  (二)直接经济损失

  事故造成直接经济损失:155万元。

  四、事故发生的原因

  (一)直接原因

  1.外架工吴上文违反施工升降机安全操作规程,无建筑施工起重机械特种作业操作资格证驾驶升降机吊笼挤压到正在12楼临边作业的廖昌麟;

  2.晋南建设公司在2号楼升降机加节部分未经检测、验收合格以及12层以上楼层平台、安全门正在进行临边安装作业的情况下,将升降机加节部分投入使用。

  (二)间接原因

  1.晋南建设公司及其员工

  (1)晋南建设公司,未认真落实安全生产管理主体责任,对施工现场升降机和从业人员安全管理不到位:一是未指定专职安全生产管理员监督检查施工升降机安装、使用、拆卸情况;二是未根据2号楼升降机、楼层平台安装情况和升降机司机与其他施工人员上下班时间不一致等不同施工阶段情况,对升降机采取相应的安全防护措施防止吊笼超层使用和无起重机械特种作业操作资格证人员驾驶操作升降机;三是未健全汀州郡三期项目所有从业人员的全员安全生产责任制度,未建立和落实安全生产责任考核奖惩机制;四是未健全施工现场升降机安全管理制度、升降机司机管理制度、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度等全安全生产管理规章制度;五是未对机械管理员郑大伟、钟秀华等升降机司机安全生产培训考核合格;六是未监督检查施工现场升降机安全运行情况和机械管理员郑大伟、钟秀华等升降机司机安全履职情况,已经发现无起重机械特种作业操作资格证人员存在违规操作升降机的情况,未采取有效措施及时消除事故隐患;七是未教育和督促钟秀华、吴上文等从业人员严格执行本单位升降机安全操作规程。

  (2)晋南建设公司升降机司机钟秀华,未严格遵守升降机安全操作规程,下班时未按规定将该升降机驾驶室锁上电锁、锁好吊笼门和地面防护围栏门、切断主电源和锁好电箱,无对事故升降机每天开工前和每次换班前的检查记录。

  (3)晋南建设公司机械管理员郑大伟,未认真履行机械管理员职责,对事故升降机安全运行情况和升降机司机钟秀华违反安全操作规程的情况监督管理不到位。

  (4)晋南建设公司项目负责人兼汀州郡三期项目安全生产领导小组组长郑万里,一是未认真落实本单位安全生产责任制度和升降机安全操作规程;二是未监督检查施工现场升降机安全运行情况和机械管理员郑大伟、钟秀华等升降机司机安全履职情况,已经发现无起重机械特种作业操作资格证人员存在违规操作升降机的情况,未采取有效措施及时消除事故隐患。

  (5)晋南建设公司安全管理员陈剑雄,未认真落实安全生产管理员的法定职责,未认真监督检查升降机安全运行情况和及时排查升降机使用中存在的事故隐患,未提出改进安全生产管理的建议,未制止和纠正从业人员违反升降机安全操作规程的行为。

  2.晋南劳务公司及其员工

  (1)晋南劳务公司,未落实安全生产管理责任,对汀州郡三期施工现场的本公司员工失管:一是未向汀州郡三期劳务施工项目现场派驻项目负责人和专职安全管理员,未对汀州郡三期施工现场的本公司从业人员进行安全管理;二是未建立健全并落实本公司全员安全生产责任制度和安全生产责任考核奖惩机制;三是无对汀州郡三期施工现场的外架、模板等班组从业人员的安全教育培训记录和安全生产考核记录;四是未教育和督促吴上文等从业人员严格执行升降机安全操作规程。

  (2)晋南劳务公司外架班组长李念,无对本班组员工进行安全教育培训的记录;未对本班组员工违反升降机安全操作规程擅自操作升降机的行为进行有效管理。

  (3)厦门三联达公司,一是未按规范编制施工升降机安装工程专项施工方案,缺少作业人员职责、安全技术措施等内容;二是在2号楼升降机加节完毕后,未重新设置行程限位,导致该升降机加节部分未经检测、验收合格能投入使用。

  (4)隆峰公司及其总监理工程师谢增武,未按规范审核施工升降机安装工程专项施工方案;未监督检查施工升降机的使用情况;未认真按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。

  五、政府部门及监管人员履职情况

  长汀县住建局委托其下属单位县建设工程质量安全监督站负责建设工程的质量安全监督检查,该站监督一室负责汀州郡三期等建设项目的监督检查。今年以来,该局组织召开了全县住建系统安全生产形势分析会并部署开展安全生产集中检查工作;聘请第三方机构专家组织每季度开展一次建筑施工起重机械专项安全检查;对晋南建设公司予以通报批评1次。

  自汀州郡三期项目开工建设以来,县建设工程质量安全监督站根据“双随机,一公开”原则,采取动态监管和日常巡查相结合的方式,重点突出建筑起重机械、模板支撑、外脚手架、基坑支护等危险性较大工程的安全隐患排查,对该建设项目开展了监督检查。其中,季度检查4次、聘请专家开展起重机械专项检查4次以及日常巡查,累计检查施工升降机和塔式起重机32台次,共发现督促整改隐患226条,下发全面停工通知单2份、局部停工通知单1份,对存在严重安全隐患的1台塔式起重机和1台升降机责令停止使用。对晋南建设公司及其项目经理郑万里各记122分,对隆峰公司(和变更前的福建鼎成工程管理有限公司)及总监理工程师谢增武各记87.1分。

  该局今年开展第三季度建筑施工起重机械安全专项检查结束后,汀州郡三期2号楼事故升降机才安装。

  六、事故性质

  经调查认定,长汀县汀州郡三期在建项目“10·26”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

  七、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

  (一)对事故相关单位的责任认定和处理建议

  1.晋南建设公司,未认真落实安全生产管理主体责任,对施工现场升降机和从业人员安全管理不到位,其行为违反了《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ215-2010)第4.3.4条、第3.0.10条、第5.2.7条和《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第三十五条、第二十一条、第三十六条、第三十七条,以及《安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十一条、第四十四条、第四十九条第二款之规定,对本起事故负有主要责任,建议由长汀县应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定对其实施行政处罚。

  2.晋南劳务公司,未落实安全生产管理责任,对汀州郡三期施工现场的本公司员工失管,其行为违反了《关于印发<建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法>的通知》(建质[2008]91号)第十四条第(二)项和《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十一条、第二十三条、第三十七条,以及《安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十四条之规定,根据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第三款之规定,该公司对本起事故负有连带责任,建议由长汀县应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定对其实施行政处罚。

  3.厦门三联达公司,未按规范编制施工升降机安装工程专项施工方案,缺少作业人员职责、安全技术措施等内容;在2号楼升降机加节完毕后,未重新设置行程限位的行为,违反了《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ215-2010)第3.0.9条、第4.2.20条之规定,对本起事故负有责任,建议由长汀县住建局对该公司进行依法处理。

  4.隆峰公司,未按规范审核施工升降机安装工程专项施工方案,未监督检查施工升降机的使用情况的行为,违反了《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ215-2010)第3.0.11条和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定,对本起事故负有监理责任,建议由长汀县住建局对该公司进行依法处理。

  (二)对相关人员的责任认定和处理建议

  1.吴上文,男,51岁,长汀县濯田镇人,身份证号码:352622XXXXXXXX0818,晋南劳务公司外架工,其行为违反了《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ215-2010)第5.1.1条、《建设工程安全生产管理条例》第二十五条、第三十三条和《安全生产法》第五十七条之规定,对本起事故负有直接责任,涉嫌违反《刑法》第一百三十四条第一款之规定,建议由长汀县公安局对其依法立案调查处理。

  2.郑万里,男,40岁,福建省漳州市人,身份证号码:510522XXXXXXXX1090,晋南建设公司项目负责人兼汀州郡三期项目安全生产领导小组组长,其行为违反了

  《建设工程安全生产管理条例》第二十一条和《安全生产法》第二十五条之规定,对本起事故负有主要管理责任,建议由长汀县应急管理局根据《安全生产法》第九十六条对其实施行政处罚。

  3.陈剑雄,男,25岁,福建省泉州市德化县人,身份证号码:350526199612185010,晋南建设公司安全管理员,其行为违反了《安全生产法》第二十五条第(三)、(五)、(六)项之规定,对本起事故负有管理责任,建议由长汀县应急管理局根据《安全生产法》第九十六条对其实施行政处罚。

  4.谢增武,男,52岁,黑龙江省东宁市人,身份证号码:231024XXXXXXXX0158,隆峰公司总监理工程师,其行为违反了《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ215-2010)第3.0.11条和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定,对本起事故负有监理责任,建议由长汀县住建局对其依法处理。

  5.钟秀华,女,32岁,长汀县古城镇人,身份证号码:350821XXXXXXXX2423,晋南建设公司施工升降机司机,其行为违反了《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ215-2010)第5.2.19条、第5.2.35条、第5.3.1条和《建设工程安全生产管理条例》第三十三条,以及《安全生产法》第五十七条之规定,对本起事故负有重要责任,建议由晋南建设公司对其给予批评教育、按照公司有关制度进行处分。

  6.郑大伟,男,36岁,江苏省淮安市淮阴区人,身份证号码:320821XXXXXXXX2758,晋南建设公司机械管理员,其行为违反了晋南建设公司的《机管员安全生产责任制》第1条之规定,对本起事故负有重要责任,建议由晋南建设公司对其按照公司有关制度进行处分。

  7.李念,男,29岁,贵州省石阡县人,身份证号码:522224XXXXXXXX4616,晋南劳务公司外架班组长,对本起事故负有管理责任,建议由晋南劳务公司按照公司管理制度对其进行处分。

  八、事故防范和整改措施建议

  为深刻吸取本次事故教训,防范类似事故,提出如下建议:

  (一)晋南建设公司,要深刻吸取事故教训,切实落实安全生产主体责任,建立健全并落实全员安全生产责任制度和各项安全管理制度,对承包的工程项目、分包单位的安全生产工作及施工现场管理人员、从业人员要加强安全生产管理和考核,加强汀州郡三期工程起重机械设备安装、使用、拆卸的安全管理,未经检测和验收合格的起重机械设备禁止投入使用。

  (二)晋南劳务公司,要深刻吸取事故教训,切实落实安全生产主体责任,要建立健全全员安全生产责任制度和各项安全管理规章制度,加强承包项目和从业人员的安全管理,教育培训从业人员严格遵守有关安全管理制度和安全操作规程。

  (三)厦门三联达公司,要深刻吸取事故教训,落实安全生产责任,严格按照规范编制施工升降机安装专项施工方案,严格按照规范安装、拆卸升降机,防范消除事故隐患。

  (四)隆峰公司,要深刻吸取事故教训,严格落实监理责任,严格按照相关法律法规、规范标准开展监理工作。

  (五)长汀县住建局,要深刻吸取事故教训,举一反三。一要进一步加强工程项目起重机械设备安装、使用、拆卸的隐患排查;二要加强对在建工程各参建单位的监督检查;三要就事故调查组对上述企业提出的事故防范整改措施建议,要跟踪督促整改到位,并将整改情况及时向县安委办反馈。

  附:长汀县汀州郡三期建设项目“10·26”一般起重伤害事故调查组成员名单及签名

  长汀县汀州郡三期建设项目“10·26”

  一般起重伤害事故调查组

  2021年11月24日

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