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长汀县人民政府关于批转长汀县红山乡集镇河段“11·15”挖掘机侧翻一般生产安全事故调查报告的通知
   【发表日期:2020-04-16】  【字体: 】 点击量:
索引号: LY05100-1200-2020-00064 发布机构: 长汀县人民政府
生成日期: 备注/文号: 汀政综〔2020〕59号

县直有关单位,红山乡人民政府: 

    经研究,县政府同意长汀县红山乡集镇河段“11·15挖掘机侧翻一般生产安全事故调查报告》(汀应急〔202015号),现批转给你们。请依法依规进行处理,并将处理情况及时报县政府安委办。各有关单位要从这起事故中吸取教训,采取有力措施,切实防范生产安全事故的发生。 

  附件:长汀县红山乡集镇河段“11·15”挖掘机侧翻一般生产安全事故调查报告 

  

 

长汀县人民政府 

   2020330 

  

长汀县红山乡集镇河段“11·15”挖掘机侧翻一般生产安全事故调查报告 

    

  20191115下午443分,长汀红山乡集镇河段发生一起挖掘机侧翻致1人死亡的事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),县政府于2019129日批复成立了“长汀濯田河红山乡集镇段“11·15”挖掘机侧翻致1人死亡事故调查组”,由县应急管理局四级主任科员涂富荣任组长,成员由县应急管理局、监察委、公安局、总工会、水利局及红山乡人民政府等单位人员组成,依法开展事故调查。事故调查组通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了防范类似事故的建议。现将事故调查情况报告如下: 

  一、事故单位及工程基本情况 

  (一)新余市水利电力建筑工程有限公司(以下简称新余公司)法定代表人敖志永,位于江西省新余市仙来中大道46号,统一社会信用代码为91360500727789903N, 由江西省住房和城乡建设厅向其颁发的《建筑业企业资质证书》及《安全生产许可证》都在有效期内,20197月份公司与汀濯田河红山乡集镇段治理工程项目部签订《汀濯田河红山乡集镇段治理工程施工合同》,合同价为玖佰肆拾万零伍仟捌佰肆拾伍元整(¥9405845元),公司指定蒋小宝为施工项目经理、敖细珠为安全员、郑权才为施工现场管理员,在工程施工期间项目经理及安全员未在现场管理,实际是郑权才独自在负责施工现场管理,郑权才又雇请黄桂荣组织施工班组负责施工作业。汀濯田河红山乡集镇段治理工程(以下简称集镇段治理工程)设计单位为福建省江河水利水电勘测设计有限公司,该公司于20186月编制了《长汀濯田河红山乡集镇段治理工程初步设计报告》,龙岩市水利局于201872日对该设计报告进行了批复;集镇段治理工程是一项为提升红山乡集镇段河道的行洪、泄洪能力的水利工程,于20197月中旬开始动工建设,其工程建设主要内容包含:土方开挖、砌筑河堤、护岸回填、安装大理石栏杆、河道清於清障等 

  (二)福建汀恒建设有限公司(以下简称汀恒公司):法定代表人张启明,位于长汀县大同镇添丁下北路66号,统一社会信用代码为91350821MA31G3T97F,由龙岩市住房和城乡建设局向其颁发的《建筑业企业资质证书》及《安全生产许可证》都在有效期内,201910月份公司与红山乡人民政府签订了《汀县红山乡集镇污水管网建设工程施工合同》,合同价为陆拾陆万肆仟玖佰零柒元捌角(¥664907.8元),公司指定吴承谨为施工项目经理、林长亮及黄水文为现场管理员,在工程施工期间项目经理未在现场管理,实际是由林长亮、黄水文负责现场管理,另外吴承谨也雇请黄桂荣组织施工作业。汀县红山乡集镇污水管网建设工程(以下简称污水管网工程)《施工图》由福建百禾市政建筑设计有限公司设计,其《施工组织设计方案》由汀恒公司编制。2018820日长汀县发展和改革局对红山乡集镇污水管网建设工程可行性研究报告进行了批复,污水管网工程为改善红山乡集镇段生态环境、解决生活污水问题的一项污水处理设施建设工程,于201910月下旬开始动工,其主要建设内容是沿河岸铺设污水管道等,其工艺流程为沟槽开挖→基础浇筑→管道安装→砌筑检查井→沟槽回填→验收。 

  二、相关单位基本情况 

  (一)红山乡人民政府:系集镇段治理工程和污水管网工程项目业主,20196组建了“汀濯田河红山乡集镇段治理工程项目部”,其法人代表(项目部主任)是红山乡人民政府乡长赖建国,并由分管水利、环保、项目、安全的副乡长范晓斌担任项目部副主任。根据乡政府工作安排,范晓斌副乡长负责集镇段治理工程及污水管网工程的具体实施工作,包括项目招投标、合同的签订、项目的实施以及监督检查施工方的工程投资、质量、安全生产等工作。另外为了更好开展工作,红山乡政府批复乡水利站组建汀濯田河红山乡集镇段治理工程项目法人,具体负责集镇段治理工程的管理工作;污水管网工程合同价仅为60余万,未另组建项目部。 

  (二)福建南平市鑫源工程管理有限公司:集镇段治理工程监理单位,由水利部颁发的《资质等级证书》显示该公司具备水利工程施工监理乙级资质。 

  (三)福建省闽庆招标咨询有限公司:污水管网工程监理单位,该公司于20133月成立,统一社会信用代码:91350102062284002D,具有建筑工程勘探、监理等资质,注册地址为福州市晋安区岳峰镇化工路北侧东二环泰禾城市广场东区C地块5#3层,法定代表人陈清扬。 

  三、事故有关人员及事故挖掘机基本情况 

  1.杨长江,事故死者,男,汉族,长汀县红山乡腊溪村村民,身份证号码:352622197603044913无挖掘机操作证,不属于上述两个工程施工人员。  

  2.郑学明,男,汉族,身份证号码:352622197002264910,长汀县红山乡中坪村村民,系雇请杨长江利用挖掘机破碎石头的雇主。 

  3.王火荣,男,汉族,身份证号码:35082119821230085X,死者杨长江的堂弟,无挖掘机操作证,系事发当天杨长江雇请来驾驶挖掘机为郑学明破碎石头的工人。 

  4.事故挖掘机,型号为:住友SH200A3,系杨长江自置的一台二手履带式挖掘机,整体长度为9.39米、宽度为2.8米、高度为2.91米、履带长度为4.18 

  四、事故发生经过、事故救援及善后处理情况 

     (一)事故发生经过 

  20191115,郑学明雇请杨长江(自带挖掘机)违法在红山河原腊口水电站大坝上游(即集镇段治理工程及污水管网工程施工河床上游约70米处)破碎石头,杨长江又雇请王火荣负责实际操作挖掘机破碎石头。当天下午4点左右王火荣完成了石头破碎任务,并向杨长江电话汇报工作完成情况,420分左右,杨长江赶到破碎现场后未按履带式挖掘机运输规范,自行驾驶挖掘机直接顺着红山河往下游行进,欲从河床返回挖掘机停放点,行进约70米后就进入上述两个工程施工范围,同时黄桂荣正带领两班工人分别为集镇段治理工程及污水管网工程施工,上述两个工程的施工单位均未在工地上、下游入口处设置防止无关人员、车辆进入施工场所的安全警戒线及安全警示标志,两个工程的现场管理员及施工人员对杨长江驾驶挖掘机擅自进入施工场所的行为均未进行阻止,杨长江驾驶挖掘机继续穿过腊口桥桥洞并行进到腊口桥下游约30米处,此处有一堆高约1米的河沙和长宽约10米、深约1米的水潭,该水潭未设置安全警示标志。443分左右,杨长江驾驶挖掘机从水潭和河沙中间通过时,挖掘机侧翻到水潭里,由于当时驾驶室左门未关闭,杨长江摔出驾驶室跌落进水潭里,并被挖掘机覆压住,导致事故的发生。 

  (二)事故救援情况 

  最先发现挖掘机侧翻的王火荣急忙向周围呼救,集镇段治理工程的施工人员黄赐芳正在水潭下游100多米处挖取鹅卵石,听到呼救信息后立刻驾驶挖掘机赶到水潭边参与施救,与此同时正在水潭上游组织施工的黄桂荣也急忙赶往现场,发现黄赐芳驾驶的挖掘机无法将侧翻的挖掘机从水潭里扶正,立即调遣正在上游施工的王晓峰驾驶另一台挖掘机来参与施救。红山乡派出所在455分接到村民报警后立即出警赶赴现场,水利站等站所工作人员接到事故报告后也马上赶来现场,拨打120电话,据事故发生时20多分钟后,侧翻的挖掘机才被扶正,施救人员把杨长江从水里拉出来后立刻展开现场抢救,红山乡卫生院医护人员随即赶到并确认杨长江已无生命体征。 

  (三)事故善后处置情况 

  事故发生后,红山乡党委、政府快速召开事故处置会议,成立处置协调小组及安抚工作小组,组织腊溪村及施工单位做好家属安抚工作,稳定家属情绪,并妥善处理相关善后工作。随后安抚工作小组积极组织死者家属、施工方及雇主郑学明进行协商。经多方努力协商,死者家属与郑学明于20191117日达成协议并签署了赔偿协议书,由郑学明一次性向死者家属赔偿死亡赔偿金、丧葬费、家属处理后事误工费、交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计人民币八十五万元整。善后事宜得到妥善解决,未引发不良后果,没有产生影响社会稳定的因素。 

      五、造成人员伤亡和经济损失情况 

      事故造成1人死亡,直接经济损失约85万元。 

      六、事故原因 

  (一)直接原因 

  杨长江未经过培训教育,无证驾驶自置履带式挖掘机擅自进入集镇段治理工程与污水管网工程的施工场所,冒险通过存在深水潭与沙堆阻碍的河道,挖掘机门未关闭,导致挖掘机侧翻和本人跌落进水潭里致死 

  (二)间接原因 

  1.新余市水利水电建筑工程有限公司和福建汀恒建设有限公司,分别作为集镇段治理工程和污水管网工程的施工单位,均未按照《水利水电工程施工安全管理导则》(SL721-2015要求在施工河床上、下游入口处设置安全警戒线及安全警示标志,未管控非施工人员及机械进入施工范围。 

  2.上述两家施工单位在同一区域内进行施工作业,但双方未签订安全生产管理协议,未明确双方的安全管理责任,雇佣同一支施工班组,施工现场安全管理混乱。 

  3.上述两家施工单位均未按规定制定事故隐患排查治理制度。 

  4.上述两个施工单位的项目经理蒋小宝、吴承谨对工地上、下游入口处和深水潭未设置安全警示标识的事故隐患未检查和及时消除;未组织建立安全生产责任制明确各岗位人员的安全责任。 

  以上四个问题都是导致事故发生的间接原因。 

  七、事故性质 

  经调查认定,长汀濯田河红山乡集镇段“11·15”挖掘机侧翻致1人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 

  八、对事故有关责任单位及责任人员的责任认定及处理建议 

  (一)对事故责任单位的责任认定及处理建议 

  1)新余市水利电力建筑工程有限公司,是安全生产的责任主体之一,未按规定在施工现场入口处设置安全警戒线及安全生产警示标志;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未采取有效管理措施及时发现并消除施工场所存在的事故隐患;与福建汀恒建设有限公司在宽度不足17米的同一河床区域内进行施工作业,双方未依法签订安全生产管理协议。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条、第四十五条和《水利水电工程施工安全管理导则》(SL721-2015)之作业安全管理第10.1.5相关规定,对事故的发生负有主要责任,建议由长汀县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对该公司实施行政处罚。 

  2)福建汀恒建设有限公司,是安全生产的责任主体之一,未按规定在施工现场入口处设置安全警戒线及安全生产警示标志;未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,未采取有效管理措施及时发现并消除施工场所存在的事故隐患;与新余市水利电力建筑工程有限公司在宽度不足17米的同一河床区域进行施工作业,但双方未依法签订安全生产管理协议。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条、第四十五条之规定,对事故的发生负有主要责任,建议由长汀县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对该公司实施行政处罚。 

  3福建南平市鑫源工程管理有限公司,作为汀濯田河红山乡集镇段治理工程监理单位,违反监理职责,在监理实施期间派遣无监理员证的监理人员实施现场监理,违背汀濯田河红山乡集镇段治理工程监理水利工程监理合同》相关约定,建议由汀濯田河红山乡集镇段治理工程项目部按照监理合同的约定追究其相关违约责任 

  4)福建省闽庆招标咨询有限公司,作为长汀县红山乡集镇污水管网建设工程监理单位,违反监理职责,在监理实施期间派遣无监理员证的监理人员实施现场监理,违背《长汀县红山乡集镇污水管网建设工程监理合同》相关约定,建议由红山乡人民政府按照监理合同的约定追究其相关违约责任。 

  (二)对事故责任人员的责任认定及处理建议 

  1)杨长江,男,44岁,汉族,长汀县红山乡腊溪村村民,未经过培训教育,无证驾驶自置履带式挖掘机擅自进入集镇段治理工程与污水管网工程的施工场所,安全意识不强,冒险通过存在深水潭与沙堆阻碍的河道,挖掘机门未关闭,在挖掘机发生侧翻时直接从驾驶室摔出并掉进水潭里,导致事故的发生,对事故的发生负有直接责任,鉴于杨长江在事故中已经死亡,建议不予追究责任。 

  2)蒋小宝,男,43岁,汉族,江西省新余市人,作为集镇段治理工程施工单位项目经理,未建立健全本公司安全生产责任制;未按照规定履行督促、检查本单位安全生产工作的职责,未及时消除生产安全事故隐患;未根据相关规定对所承担的水利工程进行经常性检查或定期专项安全检查,致使应当发现并消除的安全隐患未及时处置到位,现场安全管理不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项及第五项、第四十三条和《水利工程建设安全生产管理规定》第十八条之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由长汀县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对其进行行政处罚。 

  3)吴承谨,男,31岁,汉族,长汀县南山镇人,作为污水管网工程施工项目经理,未建立健全本公司安全生产责任制;未按照规定履行督促、检查本单位安全生产工作的职责,未及时消除生产安全事故隐患;未根据相关规定对施工场所进行经常性检查或定期专项安全检查,致使应当发现并消除的安全隐患未及时处置到位,现场安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项及第五项、第四十三条之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由长汀县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对其进行行政处罚。 

  (三)建议进行责任追究的人员 

  范晓斌,男,35岁,汉族,作为红山乡政府副乡长分管安全、环保、水利、项目等工作,具体负责长汀濯田河红山乡集镇段治理工程与红山乡集镇污水管网建设工程的管理工作,其未正确履行安全生产工作职责,组织开展安全监管工作不力,对施工单位、监理单位存在安全管理不到位的情况失察,对事故发生负有一定监管领导责任,建议移送纪委监委处理。 

  江仰明,男,28岁,汉族,红山乡政府水利站站长,对施工项目日常监管工作开展不扎实,安全检查不到位,对施工单位、监理单位存在安全管理不到位的情况失察,对事故的发生负有一定监管责任,建议移送纪委监委处理。 

  九、事故防范措施建议 

  该起事故暴露出一些乡镇、部门和企业发展理念落后、安全生产意识淡薄、监管不到位等问题,为深刻吸取事故教训,有效防范和遏制类似事故发生,提出如下措施建议: 

  (一)新余市水利电力建筑工程有限公司及福建汀恒建设有限公司,应认真吸取事故教训,立即开展安全隐患排查整治,重点对安全生产责任落实、从业人员安全教育、施工现场安全生产管理等进行全面检查,发现隐患问题要立即落实整改,切实消除事故隐患;建立健全安全生产责任制,认真履行企业安全生产主体责任,确保施工场所符合有关法律法规及国家标准、行业标准规定的安全生产条件。 

  二)红山乡党委、政府要牢固树立安全发展理念,切实增强红线意识和底线思维。一要认真分析事故发生的深层次原因,认真履行属地监管责任,督促辖区内各企业认真落实安全生产主体责任,积极开展隐患排查治理,防范事故发生。二要加强安全生产监管干部的业务培训,提高安全生产监管水平。三要加强警示教育,将事故情况在全乡范围内进行通报,真正做到“一企出事故、全乡受教育”。 

  (三)各行业主管部门应当按照“管行业必须管安全”的原则,切实履行主管部门安全监管职责,一要深入开展安全生产隐患大排查、大整治工作,推进隐患“清零”行动。二要督促企业对存在的安全隐患及时整改到位。三要全面从严执法,依法查处企业违法违规行为,倒逼企业落实安全生产主体责任。 

  附件:长汀濯田河红山乡集镇段“11·15”挖掘机侧翻致1人死亡事故调查组成员名单及签字  

    

                        长汀濯田河红山乡集镇段 

             11·15”挖掘机侧翻致1人死亡事故调查组 

2020317 

    

    

   

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